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ANESTESIA SIN OPIOIDES (OPIOID FREE ANESTHESIA, OFA)

Posted by on Jul 9, 2018 | 0 comments

ANESTESIA SIN OPIOIDES (OPIOID FREE ANESTHESIA, OFA)

La anestesia general es un procedimiento médico que permite la realización de operaciones quirúrgicas o procedimientos diagnósticos invasivos, dolorosos, complejos, que afectan al conjunto de las funciones fisiológicas del paciente.

Su introducción en la práctica quirúrgica al final del siglo XIX supuso una revolución en la cirugía y sus métodos, así como en el pronóstico de los pacientes, que hasta entonces tenían enormes posibilidades de no soportar el dolor, gran estrés de ser operados sin controlar de manera eficiente las respuestas inflamatorias, vegetativas, amén de no aportar el soporte respiratorio y hemodinámico mínimo.

Aquella anestesia se basaba en medicamentos inhalados que usados como agentes únicos a altas concentraciones, como el éter, con los que conseguían abolir la conciencia,  el dolor,  parte de la respuesta vegetativa, aunque con la dificultad de la pérdida de la respiración espontánea, del manejo de la depresión, de la función cardiaca y de los secundarismos de sedación, náuseas y vómitos, indefectiblemente acompañantes.

La evolución paralela de fármacos y métodos durante el siglo XX devinieron en la modificación de la manera de emplear los fármacos y la utilización de una combinación de estos para conseguir usar dosis menores de cada uno empleando un fármaco específico para cada objetivo.

Así usaríamos un hipnótico para producir la pérdida de conciencia; un analgésico para aliviar el dolor; un relajante muscular para generar parálisis motora; un bloqueante de las respuestas vegetativas; y opcionalmente podríamos añadir un fármaco que produjera amnesia para evitar los malos recuerdos.

Con estas cinco patas se constituyó la anestesia balanceada que ha dominado gran parte de la segunda mitad del siglo XX y que sigue vigente por su reconocida eficacia y seguridad.

Como alternativa a ella se emplearon la anestesia basada en dosis altas de opioides, empleada en anestesia cardiaca con altas concentraciones de fentanilo, que aportaban excelentes cualidades de estabilidad hemodinámica en una cirugía necesitada de ello que no precisaba una recuperación y extubación precoz.

Con esta técnica se pretendía eliminar o reducir el uso de agentes halogenados o protóxido que solían asociarse a otras complicaciones por su falta de estabilidad hemodinámica, además de precisar el mantenimiento de la ventilación que se hacía más complejo en la cirugía torácica.

La aparición del propofol y, posteriormente, la del remifentanilo por su acción y recuperación corta, permitía su uso en perfusión, facilitando el desarrollo de técnicas de anestesia intravenosa total, que eliminaba de la ecuación a los halogenados (halotano, isoflurano, sevoflurano…).

Una última incorporación, la de un antagonista a los bloqueantes musculares de la familia esteroidea, el sugammadex, que permite recuperar la relajación muscular casi de inmediato, colocó la anestesia intravenosa total (TIVA) como la nueva reina de la pasarela anestésica. Una técnica de rápida inducción, gran seguridad y estabilidad así como una rápida recuperación, basada en infusores inteligentes y programables, permite hacer la anestesia corta o larga, superficial o profunda, casi a voluntad.

Sin embargo, ha seguido basándose en agonistas opioides, como el remifentanilo, con una acción analgésica, acompañada de una acción contraria hiperalgésica, que muchas veces se prolonga más que la analgésica, la interacción de los opioides sobre la respuesta inflamatoria e inmune que podría perjudicar la recuperación, la mencionada hiperalgesia y la epidemia de abuso de opioides que podría potenciarse en los pacientes que han recibido este tipo de analgesia en procedimientos quirúrgicos empuja a los investigadores a buscar alternativas.

Hay otro hecho paralelo relevante:  el desarrollo de las técnicas de anestesia regional, asociado a la introducción del ecógrafo, en el abordaje de los bloqueos nerviosos. Las técnicas combinadas generales y regionales no son un invento de la última década, pero la enorme seguridad y simplicidad de su uso ha permitido generalizar la asociación de bloqueos regionales a anestesia general en estos últimos años, permitiendo ahorrar el uso de opioides.

Y a esa tendencia se le ha dado una vuelta más, por el cambio de visión de los opioides como única alternativa analgésica intraoperatoria a emplear otras y de esa manera evitar al máximo su utilización o incluso su supresión.

El empleo de agonistas alfa2, como la clonidina o dexmedetomidina, con propiedades analgésicas y estabilizantes de la función cardiaca, la asociación de antinflamatorios esteroideos, como actocortina o dexametasona, betabloqueantes, nuevos halogenados como desflurano para evitar alteraciones hemodinámicas y los bloqueos regionales, permiten no emplear opioides.

La morfina, petidina o fentanilo, han sido y siguen siendo pilares de la asistencia anestésica, pero estas nuevas técnicas permiten una alternativa segura y eficaz.

El inconveniente que, como siempre existe, es que se hace necesario cambiar la manera de trabajar y estar muy atento a la monitorización para evitar anestesias superficiales o insuficiente analgesia postoperatoria.

Quizá en el futuro tengamos consolidada una manera de conseguir anestesia general sin opioides de forma rutinaria, automatizada, sin los riesgos comentados, pero de momento la técnica basada en opioides es la más empleada y lo seguirá siendo, con toda probabilidad en el futuro inmediato. La investigación y la práctica clínica depurará los procedimientos y dejará aquellos que no sean simples bandazos temporales o coyunturales.

Disponer de alternativas testadas permite, una vez más, hacer el traje farmacológico y de atención anestésica, a medida del paciente y sus necesidades, aunque hay trajes muy distintos adecuados a cada persona y ocasión.

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