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Neuropatía posterapia oncológica: Dolor después del dolor

Posted by on Jul 24, 2017 | 0 comments

Neuropatía posterapia oncológica: Dolor después del dolor

En nuestra sociedad, el cáncer sigue siendo una enfermedad muy grave y, en muchos casos, incurable a pesar de los avances que prevención, diagnóstico y tratamiento han hecho sobre ella. De hecho, la sola palabra cáncer produce un efecto de respeto, un miedo ancestral que nos retrotrae probablemente a las cavernas al hablar de los grandes depredadores y hace que las gotas de sudor frio recorran nuestra espalda y nos hagan estremecer.

El cáncer no es una enfermedad sino muchas, que se agrupan por tener una presentación semejante, por el crecimiento anómalo, descontrolado de estirpes celulares clónicas, ejércitos de células “zombis” que invaden nuestra fisiología e inundan todos nuestros sistemas, entorpeciendo su función, colapsando finalmente y sin un objetivo claro.

Mientras que en las enfermedades infecciosas el mal, el enemigo, es una entidad ajena a nosotros que pretende autoperpetuarse a nuestras expensas, en el cáncer es una facción de nosotros mismos, un grupo díscolo, con un aspecto semejante, el que va liquidando al resto de las células y, en definitiva, a todo el individuo.

El cáncer, visto así, tiene una cierta connotación literaria, cinematográfica ¿Que empuja a aquellas células a volverse contra las de su propia estirpe? ¿la envidia por los nutrientes o la oxigenación? ¿los celos por la falta de atención, las malas compañías de sustancias toxicas, la corrupción de los sistemas de vigilancia policial inmunológica? Quizá se podría explicar en tono novelístico este enigma y así lo entenderíamos mejor.

El Cáncer en nuestros días tiene tratamiento y, en un porcentaje elevado de los casos, tiene cura, pero vencer la guerra no asegura siempre una victoria sin daños y, en el fragor de la batalla, muchas veces se producen pérdidas difícilmente reparables. Daños colaterales que puede generar el enemigo pero, que en otros casos, son consecuencia de la potencia de nuestras armas, de un uso intensivo o del desvío de nuestros disparos sobre nuestras propias instalaciones o combatientes. El cáncer tiene tratamiento, tiene cura, pero esto tiene un precio que debemos conocer y tratar.

Uno de estos daños colaterales son las neuropatías que aparecen tras tratamientos con quimioterapia, radioterapia o cirugía oncológica, cuadros que, en muchos casos, no son inmediatos, sino que aparecen como una mala pesadilla, cuando la enfermedad parecía haberse erradicado y salido por completo de nuestras vidas.

La quimioterapia produce una neuropatía con degeneración axonal y gangliopatía dependiente de la dosis y duración del tratamiento, que puede minimizarse si se detecta precozmente y se detiene  aunque sus efectos acumulativos especialmente sensoriales pueden persistir.

El Cisplatino, la Vincristina, los taxanos como Paclitaxol o Docetaxol, a Citarabina y el Suramin  son los más frecuentemente implicados y su cuadro se caracteriza por hormigueos, disestesias quemantes distales en miembros y mialgias o cuadros de afectación del sistema nervioso autónomo.

La radioterapia puede dar lugar a mielopatías por irradiación de tumores extraespinales especialmente cervicales, con cuadros sintomáticos de choques eléctricos por desmielinización o los producidos por afectación del plexo braquial, uno de los mas característicos en los tratamientos de la región pectoral o axilar caracterizados por parestesias no dolorosas y pérdida motora difusa.

Los intervencionismos quirúrgicos son el tercer grupo de secuelas que pueden producir dolor tras realizarse con la intención de curar mediante la extirpación del tejido maligno.

El dolor postoracotomía que afecta a cerca de un tercio de los pacientes sometidos a este tipo de intervención es uno de los más característicos, pues la lesión de nervios intercostales es casi constante y el dolor se mantiene durante años. El dolor quemante en la cicatriz que se relaciona con los movimientos y la respiración puede ser insoportable y puede mejorarse con incisiones más pequeñas, toracoscopias con tres, dos o una incisión, junto con el tratamiento multimodal perioperatorio con bloqueos como el propuesto por el Dr. Mauricio Forero del músculo erector spinae plane, los bloqueos paravertebrales o epidurales y, por supuesto, el tratamiento intravenosos con combinaciones de opioides y AINES.

Algo parecido sucede con los síndromes posmastectomía que afecta a un amplio porcentaje de pacientes (más del 60% en algunas series), más intenso en cirugías más amplias, con dolor quemante eléctrico relacionado con el movimiento y la respiración, que puede afectar también al hombro y al brazo ipsilateral y que, pese a no describirse como muy intenso, es francamente limitante.

De nuevo los bloqueos interfasciales pectorales, del erector o paravertebrales y epidurales, y la analgesia intensa son una buena respuesta.

El dolor neuropático sigue siendo una asignatura pendiente en nuestro arsenal terapéutico; los analgésicos convencionales antiinflamatorios y opioides no suelen controlarlo; los antidepresivos y antiepilépticos lo mejoran sin resolverlo; y los anestésicos locales aplicados con parches o la capsaicina no parecen ser la respuesta cuando los cuadros de dolor son en tejidos profundos en el interior del cuerpo.

La esperanza se encuentra puesta en los agentes en desarrollo bloqueantes de los receptores sigma o de los canales de sodio.

Mientras esos agentes o la actuación sobre raíces con estimulación percutánea de las mismas (PENS) o el implante permanente de estimuladores eléctricos parecen ser nuestra mejor respuesta, De ahí lo necesario de minimizar el daño inicial con agentes poco neurotóxicos, con medios de aplicación y dosificación adecuados y con medidas quirúrgicas tan cuidadosas como sea posible.

La iatrogenia es una amenaza permanente en nuestra actividad y el dolor un efecto secundario más que frecuente, pero lo verdaderamente imperdonable seria mirar para otro lado cuando tenemos conocimiento y herramientas para evitarlo.

Condenar al dolor después del dolor, derivado de nuestra actuación, sería no hacer honor al juramento Hipocrático y abandonar a los pacientes a su suerte.

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