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Revisitando el Dolor Regional Complejo

Posted by on Mar 27, 2017 | 2 comments

Revisitando el Dolor Regional Complejo

Existe todo un grupo de pacientes en los que se presentan cuadros dolorosos caracterizados por una afectación no solo de la sensibilidad o la capacidad, sino también una serie de fenómenos inflamatorios–vasculares más o menos localizados y relativamente inespecíficos que llevaron en 1994 a la creación de la definición de SDRC, síndrome de dolor regional complejo tipo I, antes conocido como Distrofia Simpático Refleja o tipo II o Causalgia.

La causa de la reconsideración del nombre se produjo por la inadecuación de apelativo a cuadros que podían no cursar con distrofia o afectación simpática. Esta manera de signar las enfermedades denota más lo que ignoramos que lo que sabemos, ya que nos limitamos a una descripción sindrómica, es decir, a lo que se presenta habitualmente en el cuadro: dolor regional y de difícil definición.

Revisitamos esta patología coincidiendo con la nueva visita de Ángeles, una paciente que tratamos hace años de este cuadro, esta vez en un tobillo.

 

El SDRC es una afección que suele originarse tras un traumatismo, no siempre intenso y, en general, tras una reparación o inmovilización terapéutica. Genera por tanto muchas dudas sobre el verdadero factor desencadenante, si el traumatismo, el tratamiento ortopédico o la propia naturaleza del paciente. Quizá la respuesta sea una adición asimétrica de todos esos factores y quizá alguno más que todavía desconozcamos.

El resultado es un dolor, generalmente en un miembro, de características neuropáticas con alodinia (dolor frente a estímulos no dolorosas), hiperalgesia (más dolor del habitual frente a estímulos poco dolorosos) y un cuadro de alteración de la gestión de los líquidos intersticiales en la zona afecta, que se acompaña de edema severo y trastornos en la coloración, sudoración de la textura de la piel y de la distribución del vello.

Un completo descontrol localizado, similar al agua que se sale de las tuberías y por ellas empieza a circular la electricidad, se necesita una cuadrilla de mantenimiento que se emplee a fondo y conozca la fontanería, la electricidad y también tenga una cierta idea de telefonía y decoración de interiores ( 😉).

A estos cuadros se les denomina Causalgia, por la sensación de calor que a veces se produce, como disestesia, atrofia de Süddeck por la osteoporosis que acompaña o distrofia simpática refleja, por el vasospasmo que podía acompañarlo.

Aunque el cuadro es poco frecuente en la población general, suele asociarse como antecedente una fractura, más en miembro superior y con más frecuencia en mujeres. El hecho de presentarse nuevamente en nuestra paciente coincide con la más que probable predisposición de algunos afectados por características físicas o polimorfismos genéticos que faciliten la cascada inflamatoria y que podría asociarse a genes como el HLA II DR15 y DQ1.

El diagnóstico suele ser clínico y se basa en un cuadro de dolor muy intenso y persistente en el tiempo, acompañado de alodinia, hiperalgesia, edema, hipotermia, alteraciones en la coloración de la piel, hiperhidrosis y alteración en vello o uñas, suele presentarse con debilidad, e incluso, atrofia muscular.

Con estos datos la probabilidad de diagnóstico es alta, aunque es conveniente confirmar la sospecha con pruebas de imagen, la radiología simple en ocasiones o la tomodensitometría. También la resonancia magnética y la gammagrafía pueden confirmar la sospecha. La termografía puede ser útil en los primeros momentos de la enfermedad al detectar los cambios térmicos descritos.

El tratamiento es relativamente simple en el planteamiento y muy complejo en la resolución. Debemos reiniciar esa extremidad, pero para ello, a veces, hay que apagarla completamente, es decir, la alteración en la sensibilidad y en el control de la perfusión por un lado, y la movilidad por otro, debemos hacerla mediante una rehabilitación enérgica, que facilite la movilización, disminuya el edema y mejore la hipotrofia. Sería una “especie de descongelación progresiva” que necesitara mucho movimiento, un calentamiento progresivo y un mecanismo que recogiera esa “escarcha acumulada”.

Para facilitar esta primera herramienta del tratamiento, se emplean las demás: analgésicos; antiepilépticos y antidepresivos, como la pregabalina o amitriptilina; antiinflamatorios no esteroideos; opioides, ketamina, Baclofeno, clonidina, toxina botulínica… En fin, toda la munición en fuego a discreción, lo que dice muy poco a favor de la eficacia de los fármacos o de la especificidad del tratamiento.

Sí que existen unos tratamientos que han demostrado eficacia, los bloqueos simpáticos: consisten en la administración de anestésicos locales solos o con medicamentos simpaticolíticos, como guanetidina o urapidilo sobre las estructuras simpáticas o la realización de bloqueos de las cadenas simpáticas mediante alcohol o fenol (cada vez menos usados) o mediante radiofrecuencia, relativamente fáciles, con pocos efectos colaterales y un porcentaje de éxito bastante apreciable. Tan es así que prácticamente realizamos un bloqueo simple y, si este es eficaz, lo repetimos con radiofrecuencia, siendo el balance coste/beneficio muy favorable para el paciente y la gestión de recursos.

Es excepcional la necesidad de pasar a estimulación eléctrica epidural o a la implantación de bombas analgésicas intratecales, aunque por su eficacia y el progreso de sus modelos de estimulación se debe contemplar en el arsenal terapéutico.

En suma, el SDRC es un conglomerado de cuadros de difícil definición que suelen asociarse a traumatismos y con un más que difícil abordaje terapéutico que necesita, como casi siempre, un diagnóstico precoz y un tratamiento multimodal intensivo.

 

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2 Comments

  1. Excelente enfoque! Felicitaciones

  2. Gracias por dar visibilidad a la enfermedad.
    Firmado una paciente de Distrofia Simpático Refleja

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