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Escalera analgésica de la OMS

Posted by on Mar 14, 2016 | 0 comments

Escalera analgésica de la OMS

Diseñada en 1984 y publicada en 1986, la escalera de la OMS era un instrumento para orientar sobre el control del dolor en el Cáncer, especialmente en países subdesarrollados. Era una recomendación más en el contexto de toda una estrategia de cuidado, que comenzaba con el diagnóstico precoz, tratamiento específico y atención integral de síntomas y consecuencias de la enfermedad y sus tratamientos.

Se pretendía una referencia clara basada en pocos fármacos. Se iniciaba con un primer escalón constituido por el acido acetil salicílico (aspirina) para el dolor leve; un segundo escalón que tenía la Codeina, un opiode menor, como elemento central; y un tercer escalón formado por la morfina como opioide mayor. En cada uno de los escalones se podían asociar otros fármacos denominados coadyuvantes que completarían el tratamiento. El manejo del dolor y la sucesión de los distintos escalones sería progresiva y en función de la intensidad el dolor.

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La escalera de la OMS ha sufrido desde su primer diseño múltiples reformas, se han modificado las piezas centrales de cada escalón, merced al desarrollo de la farmacología. Así nuevos AINES han venido a acompañar o reemplazar a la aspirina: desde el ibuprofeno, desketoprofeno o paracetamol, a los celocoxib, etorecoxib o las nuevas combinaciones naproxeno-esomeprazol. Sigue siendo la primera opción y un escalón reservado a dolores leves por el tipo de sustancias que se emplean.

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El segundo escalón ha sido ocupado por el tramadol, desplazando casi por completo a la codeína por su mayor eficacia su efecto analgésico bimodal, opioide, basado en la recaptación de noradrenalina y serotonina. A su eficacia y acción analgésica mixta, se unen las múltiples presentaciones de liberación rápida y prolongada que permiten uso dosificado cada seis horas, cada 12 o cada 24h, y la combinación con paracetamol es una herramienta muy útil en el tratamiento de dolor leve ocasional o como rescate en dolores crónicos. Quizá la buprenorfina, por su acción agonista antagonista, y las presentaciones sostenidas podríamos incluirlas en este escalón renovado.

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El tercer escalón reservado a opioides mayores, se ha inundado en estos años de nuevos fármacos y presentaciones: fentanilo, oxicodona, tapentadol, hidromorfona, metadona y por supuesto morfina.

A estas inclusiones también hay que añadir que los coadyuvantes son más y mejores: la amitriptilina, como antidepresivo de referencia, o la carbamacepina, como antiepiléptico, se han visto incrementados y perfeccionados con fluxetina, venlafaxina o duloxetina, por un lado, y topiramato, gabapentina, pregabalina, oxcarbamacepina o lacosamida entre otros.

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La barandilla de esta escalera hecha de apoyo psico-emocional y social se ha visto también reforzada con el desarrollo de terapias cognitivo-conductuales, bio feed back, asertividad, etc.

Por último, el clásico esquema de tres escalones se amplió a cuatro, siendo el cuarto escalón el que suponía los procedimientos invasivos, abordajes intratecales de administración de fármacos o técnicas de neuromodulación implantadas, bien farmacológicas o eléctricas, bien de alta frecuencia o no. Además se añadió el concepto de ascensor del dolor si era preciso comenzar directamente con medidas más potentes.

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Sin embargo este esquema, que sigue siendo útil en muchos caso,s no puede extrapolarse a todas las circunstancias ni todos los dolores.

El dolor agudo requiere muchas veces una actuación enérgica desde el primer momento que hacía necesario saltar los escalones de dos en dos y emplear el armamento pesado desde las primeras escaramuzas de la batalla al dolor.

El dolor neuropático debido a sus características y a la respuesta insuficiente a los analgésicos normales también ha necesitado su propia revisión para encontrar una actitud reglada. De igual manera el dolor irruptivo o los agravamientos intensos de dolores crónicos han precisado un ascensor analgésico en multitud de ocasiones.

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Todo ello nos presenta una situación en la que la herramienta original, anticuada, ha sido reemplazada por una más versátil, adecuada a multitud de situaciones acortable o alargable, utilizable de una forma rápida o lenta, en pequeñas o grandes cantidades con sistemas de dosificación inteligentes y vías de administración mínimamente invasivas.

Aun así, el concepto sigue vigente y es una muy buena forma de abordar un tratamiento que, como siempre hemos defendido, se debe personalizar a cada paciente y situación.

 

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