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Nueva Guía de Recomendaciones para la Monitorización en Anestesia

Posted by on Dic 28, 2015 | 0 comments

Nueva Guía de Recomendaciones para la Monitorización en Anestesia

La Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda ha elaborado una guía de recomendaciones acerca de la monitorización del paciente durante la anestesia y la recuperación. Esta guía reemplaza a la previa de 2007 y está dirigida a anestesiólogos de Reino Unido e Irlanda principalmente, pudiendo ser, no obstante, una guía de referencia en toda Europa y a nivel mundial.

Desde el 19 de Noviembre puede consultarse on line, y a partir del mes de Enero de 2016, la tendremos disponible publicada en la revista Anaesthesia.

Los puntos clave de la guía son los siguientes:

  • Presencia del anestesista.
  • Monitorización disponible necesaria, tanto en técnicas generales como regionales y locales.
  • Información acerca del procedimiento llevado a cabo, que debe ser recogida por el anestesiólogo.
  • Anestesiólogo como responsable de comprobar el funcionamiento del equipamiento antes de comenzar, así como de programar las alarmas en los rangos adecuados.
  • Monitorización mínima necesaria, que debe ser llevada a cabo siempre.
  • Monitorización complementaria, decisión del anestesiólogo responsable.
  • Monitorización mínima necesariadurante el traslado de un paciente bajo los efectos de una anestesia general.
  • La provisión, mantenimiento, calibración y revisión de los equipos de anestesia, responsabilidad de la institución, que debe mantenerse en comunicación con los anestesiólogos.
  • Revisión del equipamiento antes de su uso.

guis anestesia dest

 

Guías previas:

Contamos con guías previas relativamente recientes que han tratado el mismo tema, como son la Guía Europea de 2012, la Americana de 2011, y l de Australia y Nueva Zelanda de 2013.

En esta entrada, siguiendo el desarrollo de la guía, me gustaría analizar los aspectos tratados y las recomendaciones más importantes.

Sabemos que los errores humanos son inevitables, desgraciadamente también en la práctica de la medicina en general y de la anestesia en particular, especialidad en la que, características como la inmediatez y la fragilidad, pueden convertir una pequeña equivocación en una complicación importante para el paciente.
La monitorización disminuye la incidencia de accidentes porque pone en evidencia los errores cometidos, permitiendo tratarlos tempranamente.

 

1. Presencia y actitud del anestesiólogo:

La presencia del anestesiólogo en el lugar del procdimiento debe ser constante. Se reconoce la posibilidad de delegar la vigilancia del paciente momentáneamente durante una anestesia regional si existen condiciones ambientales que así lo favorezcan (utilización de rayos X, por ejemplo). En todo caso, el monitor de anestesia debe estar siempre visible para el anestesiólogo.

La frecuencia cardíaca, tensión arterial, saturación arterial de oxígeno, dióxido de carbono espirado y gas anestésico inspirado deben ser medidos y documentados cada cinco minutos por parte del anestesiólogo.

Si por necesidades asistenciales debemos delegar en otro anestesiólogo, éste debe ser informado de las características y estado del caso según el protocolo ABCDE establecido en la NAP5. Si debemos abandonar nuestro caso de forma no prevista para asistir una emergencia en la que se nos pida colaboración, valdrá con delegar en alguien que vigile y esté entrenado en anestesia general.

Es importante destacar que en intervenciones largas, el servicio del centro debe asegurar el relevo del anestesiólogo, y si la jornada laboral excede las 6 horas, disponemos de veinte minutos para descansar, tiempo durante el que es necesaria la presencia de un anestesiólogo adicional.

ABCDE NAP5

 

2. El equipamiento anestésico:

Antes de comenzar cualquier procedimiento, el “check-list” debe ser realizado por el anestesiólogo responsable.

La fuente de oxígeno debe mostrarnos la concentración del gas y disponer de alarma.

Es muy conveniente contar con canpografía y analizar el dióxido de carbono espirado, aunque esto no siempre será posible como ocurrirá, por ejemplo, si estamos trabajando con una ventilación tipo jet de alta frecuencia.

El analizador de vapores es siempre obligatorio.

Los sistemas de infusión, o bombas de infusión intravenosas deben ser revisadas antes de cada caso. Es importante que las cánulas intravenosas del paciente estén visibles y sean de fácil acceso. Su correcto funcionamiento debe ser comprobado repetidamente.

Las alarmas deben estar programadas en los márgenes adecuados, que normalmente son consensuados con el equipo del centro.

De especial importancia es la alarma de presión sobre la vía aérea si estamos realizando una ventilación con presión positiva.

Debemos disponer de un manómetro para analizar la presión de aire del globo del tubo endotraqueal o el dispositivo suapraglótico utilizado.

 

3. La monitorización:

Es siempre un complemento a la observación del paciente por parte del anestesiólogo.

Color de mucosas, tamaño pupilar, movimientos torácicos, respuesta al dolor, pulso arterial palpado, auscultación cardiopulmonar, volumen de pérdidas sanguíneas y de orina son parámetros básicos que nos aportarán muchísima información con nuestra sola presencia, comprobación tras comprobación.

Se establecen unos parámetros de monitorización mínimos: pulsioximetro, PANI, ECG, presión sobre la vía aérea, neuroestimulacion, gases inspirados y espirados y temperatura en intervenciones de más de treinta minutos de duración.

Todas estas mediciones deben estar presentes desde el momento de la inducción hasta el despertar del paciente (respiración espontánea sin necesidad de soporte, estado de alerta, respuesta a órdenes y adecuada comunicación).

Debe administrarse oxígeno suplementario durante el traslado al paciente a la sala de recuperación y durante su estancia en ella.

La utilización de monitorización adicional, como el gasto cardíaco la presión arterial invasiva y parámetros hematologicos, será establecida a juicio del anestesiólogo responsable, en función de las necesidades del caso.

Ante una anestesia regional o local, los parámetros que deben permanecer monitorizados son la saturación arterial de oxígeno, PANI, ECG y dióxido de carbono espirado si el paciente se encuentra sedado.

 

4. Monitorización durante el traslado dentro del hospital:

Es esencial que sea equivalente a la del quirófano (pulsioxímetro, ECG y PANI y oxígeno suplementario en todos los pacientes, dióxido de carbono espirado si el paciente porta un tubo endotraqueal o una mascarilla laríngea y la presión de la vía aérea y volumen minuto si está sometido a ventilación mecánica).

Será realizado en presencia del anestesiólogo o en su defecto de personal entrenado.

Es recomendable también aquí, realizar un “check-list” previo al traslado.

 

5. Anestesia fuera de quirófano:

Debemos tener en cuenta que los estándares de monitorización mínimos deben ser los mismos en todas las localizaciones siempre que vaya a realizarse un procedimiento anestésico.

 

6. Monitorización del gasto cardíaco:

Existen varias formas de estimarlo, y la mayoría pueden considerarse equivalentes.

Su utilización para valorar la respuesta a fluidos es de reconocida evidencia científica y nos facilitará una fluidoterapia guiada por objetivos.

Es muy importante estar entrenado en su uso dada la gran cantidad de información y beneficio para el paciente que puede proveernos, aunque los casos en los que esté claramente indicado sean limitados.

Por otro lado, hay que tener en cuenta que el método que requiere la cateterización de la arteria pulmonar no está indicado de rutina, debido al gran número de complicaciones que pueden surgir, estando reservado solo a la cirugía cardíaca.

La ecocardiografía puede ser utilizada para calcular el gasto cardíaco, lo que requiere un entrenamiento adecuado por parte del anestesiólogo.

 

 

7. Monitorización de la profundidad anestésica:

Está recomendado cuando se utiliza BNM en combinación con TIVA.

Debe comenzar en la inducción y estar disponible hasta el final de la cirugía.

Sería recomendable utilizarlo en el traslado de pacientes, aunque no existen en el mercado muchos dispositivos adecuados para ello.

 

8. Monitorización del bloqueo neuromuscular:

Se lleva a cabo utilizando la estimulación del nervio cubital preferentemente, aunque también puede utilizarse el nervio facial y el tibal si el primero no es accesible.

Debido a la gran variabilidad entre pacientes en la duración de del BNM, es conveniente utilizarlo para conocer el estado de relajación tanto durante la inducción e intubación endotraqueal como antes del despertar.

 

Reflexiones:

Esta es, de manera resumida, la información que nos ofrece la guía. Conviene tenerla muy presente y repasarla mentalmente de forma constante en nuestro día a día, ya que, aunque son recomendaciones de sobra conocidas por los anestesiólogos, pueden no ser siempre cumplidas.

Cabe destacar la importancia de la atención permanente del anestesiólogo en el objeto de trabajo, probando, comprobando y recomprobando todos los instrumentos necesarios. En nuestra tarea diaria, la comprobación es la aptitud que asegurará la seguridad del paciente y nuestro éxito en el trabajo realizado.

Obviemos la antigua imagen, pura broma, del trío formado por del anestesiólogo, el periódico y la taza de café.

La seguridad del paciente, los nuevos conocimientos en fisiología y las tecnologías emergentes están conviertiendo nuestra tarea en algo cada vez más complejo, tangible y apasionante.

Espero que esta breve revisión os sirva de recordatorio. Nuestra aptitud marcará la diferencia.

 

Bibliografía:

Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015 : Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland†

M. R. Checketts Consultant, Chair of Working Party1,2,
R. Alladi Associate Specialist, Representative3,4,
K. Ferguson Consultant5,
L. Gemmell Consultant6,
J. M. Handy Consultant7,
A. A. Klein Consultant8,
N. J. Love Consultant, Representative, Group of Anaesthetists in Training2,9,
U. Misra Consultant10,
C. Morris Consultant11,
M. H. Nathanson Consultant12,
G. E. Rodney Consultant13,
R. Verma Consultant14 and
J. J. Pandit Consultant15

 

No te pierdas la siguiente publicación de la Dra. Teresa Cerrada:

Exploración de vía aérea superior con dispositivo Airtraq en paciente despierto

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