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Espacio epidural anterior

Posted by on Nov 3, 2015 | 0 comments

Espacio epidural anterior

El dolor lumbar es uno de los problemas de salud más extendido y complejo en nuestra sociedad. Un 80% de la población sufre esta patología, al menos, una vez en la vida, y se cifra en casi un 20% los que la sufren de forma crónica. Las consultas de Medicina General, Traumatología, Reumatología, Geriatría, Neurocirugía y, por supuesto, las Unidades de Dolor, están llenas de estos pacientes.

El dolor lumbar es un cuadro extremadamente enrevesado y lo es porque la anatomía de la columna es muy compleja, tanto en la cantidad de estructuras implicadas, como en la calidad de la inervación.

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Las estructuras duelen porque están inervadas, por tanto, estructuras ricamente inervadas nos darán cantidad de matices e interconexiones que permitan percepciones complejas y también dolores complejos.

Cuando nuestros antepasados, mamíferos primates menos evolucionados, decidieron ponerse a dos patas y adoptar esta postura como habitual probablemente no eran conscientes de la enorme repercusión que esa decisión traería en el futuro. Una de ellas, puramente física, el juego de fuerzas que se puede encontrar en un tubo osteo-muscular articulado, en sentido antero-posterior, en un mamífero cuadrúpedo es muy distinto al juego de fuerzas que regula el de otro que pasa la mayor parte del tiempo apoyando cadera, sacro y cóccix sobre una mesa y mirando un ordenador al tiempo que interactúa con las manos.

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Gran parte de la complejidad del cuadro se debe a la estructura y relaciones de las raíces nerviosas a la salida de la médula espinal y de las diferentes capas de protección de estas estructuras a nivel de la columna vertebral, esto es, el espacio epidural.

El espacio epidural es un espacio virtual que se forma desde la dura madre, la más externa de las membranas meníngeas, hasta el hueso que la protege. Tiene una inervación y una vascularización llena de ramos colaterales especialmente intrincados y complejos incluso para el mejor anatomista.

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El resultado es un dolor localizado pero no bien definido, con componentes neuropáticos y nociceptivos, que se relaciona con el movimiento, pero no desaparece en reposo que suele ser unilateral pero puede ser bilateral.

Este dolor se hace aún más complejo cuando existen intervencionismos, se modifican las estructuras y la distribución de nervios y vasos, dando una neoanatomía y una neofisiología. Las adherencias y fibrosis derivadas de esa patología y de esas operaciones suelen afectar al espacio epidural y especialmente al espacio epidural anterior.

Cuando actuamos sobre el espacio epidural, accedemos de atrás adelante al espacio epidural posterior casi siempre menos afectado por esta reacción, siendo el espacio epidural anterior mucho mas inaccesible. Solo con un abordaje caudal sobrepasando hacia adelante el extremo caudal del saco dural o vía transforaminal, podremos tener la certeza de llegar a este espacio y depositar medicación o realizar liberación de adherencias.

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Si realizar un abordaje epidural tiene su complejidad, realizar un abordaje caudal con acceso  anterior es aún más difícil. Lo mismo sucede cuando intentamos acceder al espacio epidural desde uno de los agujeros de conjunción. La vía transforaminal requiere un conocimiento de las relaciones de las raíces espinales y sus paquetes vasculares muy fino para, a través de esta vía, llegar al espacio epidural anterior, lo que precisa además un bagaje de experiencia añadido.

Finalmente, en ese espacio epidural anterior podemos realizar liberación de adherencias, con visión directa o radiológica mediante radioscopia o epiduroscopia. También podemos realizar epidurolisis con catéteres activos, móviles, con radiofrecuencia, laser u otras energías. A este paciente podemos inyectarle no más de 40- 50 ml de volumen o más de 100 ó 150 ml; podemos sedarle poco o nada o casi totalmente; podemos ponerle hialuronidasa, betametasona, suero salino hipertónico, anestésico local o todo junto y, pese a ello, no lograr un alivio completo.

Las tecnologías y los intervencionismos son esenciales en nuestra práctica diaria, pero no aseguran desgraciadamente el 100% de eficacia, bien por el paciente, su anatomía, su sensibilidad o la evolución de su dolor; otras por causa de nosotros, por falta de experiencia, de pericia, de recursos; y, por último, en ocasiones, por causas no aclaradas, como el puro azar o la mala fortuna…no solo no conseguimos ayudar, sino que incluso podemos agravar el cuadro.

Diagnóstico certero, información exhaustiva y prudencia en el desempeño, son las reglas que debemos seguir a rajatabla.

 

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