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Cefalea post-punción

Posted by on May 25, 2015 | 1 comment

Cefalea post-punción

La pasada semana se nos presentó un caso de cefalea post-punción epidural. Hacía bastante tiempo que no se nos ofrecía la posibilidad de abordar un caso en nuestro centro de trabajo pero ello no impide que no pueda saltar un episodio de estas características.

La cefalea post-punción es un cuadro de dolor de cabeza muy intenso, opresivo, en cabeza y cuello, que se incrementa de forma exponencial al incorporarse el paciente, sentado o de pie, y que mejora hasta casi hacerse asintomático con el decúbito.

La fisiopatología del dolor se atribuye a la irritación o perforación durante la punción de la duramadre, dando lugar a una pérdida de presión hidrostática en la bolsa que rodea el sistema nervioso central.

Aunque la punción se produzca a nivel distal (sea cervical, torácico o lumbar el lugar de punción), el dolor se presenta a nivel craneal o craneal y cervical, probablemente por la mayor área de contacto de las membranas meníngeas a nivel superior.

Este dolor de cabeza es mucho más frecuente e intenso usando agujas gruesas y en gente joven más que en mayor. De hecho, durante años, la punción dural se relacionaba de forma sistemática con este tipo de cefalea cuando se producía en personas jóvenes, contraindicando la técnica en los mismos.

El análisis de estructura de la duramadre y sus fibras longitudinales, hizo pensar que las agujas biseladas cortaban las fibras dando cefalea, mientras que otras agujas no biseladas no la generarían.

Se introdujeron estas agujas “atraumáticas” y la incidencia de cefalea casi se redujo a cero, confirmando clínicamente la sospecha, aunque los estudios anatomopatológicos con microscopia electrónica de los lugares de punción no evidencian una gran diferencia de unas a otras punciones. Parece que la causa hidrostática necesita un segundo origen que se puede relacionar con la irritación de estructuras sensitivas centrales, como el ganglio esfeno-palatino.

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El tratamiento tradicional ha recogido la pérdida hidrostática como diana de su acción; aumentar la hidratación; añadir vasoconstrictores como cafeína y analgésicos como paracetamol, metamizol o AINES, corticoides, expansores de plasma y; por último, la realización de un “parche hemático” es decir, administrar una dosis de sangre en el espacio epidural para tratar de generar un efecto barrera en el lugar de la lesión dural.

El resultado suele ser favorable con todas estas medidas. La propia naturaleza de los pacientes seguro que es el principal factor de recuperación y el resto de medidas parecen acelerar esa recuperación, según los casos.

Recientemente se ha propuesto la realización de bloqueos del ganglio esfeno-palatino para abordar el problema. El abordaje vía lateral es invasivo y requiere un entrenamiento específico, mientras que un nuevo abordaje vía transnasal puede ser una prometedora solución (sobre todo cuando simplemente necesita una torunda de algodón impregnada en anestésico local en ambas fosas nasales, sería muy interesante, aunque aun sea precisa evidencia suficiente).

Sea como fuere, quiero hacer una última reflexión a este caso: única y exclusivamente no tienen complicaciones quienes no hacen nada. Todas las acciones de la vida tienen sus consecuencias y también los buenos actos realizados con profesionalidad y siguiendo los criterios de las sociedades científicas pueden seguirse de complicaciones.

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No es deseable tener incidencias durante nuestro trabajo, aunque lo malo no es tener complicaciones, que como humanos que somos es inevitable, lo malo es no identificarlas y tratarlas precozmente o, peor, no reconocerlas para mantener una reputación intachable pero basada en una falsedad.

Somos humanos, con todas las cualidades de los humanos, las buenas y las malas, felicitémonos de las buenas y trabajemos para aprender a reducir las malas.

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1 Comment

  1. Excelente articulo Dr Vidal.

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