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Fiebre Reumática

Posted by on Ago 11, 2014 | 2 comments

Fiebre Reumática

INTRODUCCIÓN

La fiebre reumática (FR) se define como un padecimiento inflamatorio, no supurativo de carácter autoinmune que involucra a las articulaciones, el sistema nervioso central, el tejido celular subcutáneo y el corazón, específicamente al miocardio, tejido de conducción y válvulas cardíacas.

La fiebre reumática es una secuela tardía de un mal tratamiento de una infección faríngea por Estreptococo betahemolítico del grupo A, serotipo M, en personas predispuestas a padecer esta enfermedad.

El Estreptococo betahemolítico del grupo A, también conocido como Estreptococo pyogenes, es una bacteria Gram positivo, catalasa negativa, que posee como principal factor de virulencia a la proteína M, misma que comparte homología estructural con la miosina cardíaca y otras moléculas como la tropomiosina, queratina y laminina, lo que sugiere que ésta similitud estructural es la responsable del proceso de autoinmunidad en la FR.

La laminina (proteína de matriz extracelular secretada por células endoteliales que recubren las válvulas endoteliales), es parte integral de la estructura de las válvulas y es también un blanco para anticuerpos polireactivos que reconocen la proteína M.

Al existir una homología entre éstas proteínas estructurales y la proteína M del patógeno, el sistema inmunológico tras formar anticuerpos para esta proteína M, desconoce estructuras orgánicas y las ataca, provocando un proceso inflamatorio agudo autoinmune que, en caso de no tratarlo a tiempo, condiciona un proceso de fibrosis, como todo proceso inflamatorio crónico. En el caso específico de las válvulas cardíacas, dicha fibrosis condiciona un proceso de cicatrización y consecuente estenosis de las mismas.

Se considera que la incidencia de la FR ha ido disminuyendo a través de la historia en las diferentes sociedades del mundo actual, llegando a ser incluso considerada, en algunos países, específicamente los desarrollados, como una enfermedad rara. Sin embargo, el mal tratamiento de una Faringoamigdalitis bacteriana, puede conducir a padecerla.

CUADRO CLÍNICO

La sintomatología generalmente se presenta de dos a cuatro semanas después de una faringitis con hipertermia, con presencia de los siguientes signos:

1) Poliartritis migratoria que afecta grandes articulaciones, dura de una a cinco semanas, cede sin deformidad residual, se presenta una respuesta rápida a dosis terapéuticas de salicilatos o agentes no esteroides;

2) Carditis, con presencia de soplos, el más frecuente es el holosistólico seguido del mesodiastólico, principalmente en el foco mitral, frote pericárdico, ritmo de galope y taquicardia sinusal durante el sueño. También se pueden encontrar cambios en el electrocardiograma como prolongación del intervalo P-R, arritmias y latidos ectópicos;

3) Nódulos subcutáneos, los cuales son más frecuentes cuando hay carditis;

4) Eritema marginado, el cual consiste en una erupción eritematosa rosada de borde externo bien delimitado y borde interno difuso, no pruriginosa, de corta duración;

5) Corea de Sydenham, que corresponde a movimientos coreoatetoides involuntarios principalmente de cara, lengua y extremidades superiores, las niñas se afectan con más frecuencia.

En su forma clásica el trastorno es agudo y febril.La enfermedad aguda es de duración limitada, pero la carditis puede originar lesión valvular cardíaca permanente siendo la válvula mitral la más afectada en 75 a 80% de los casos, seguida de la aórtica en 30% y la tricúspide y pulmonar en un 5%. Este daño a las válvulas cardíacas puede ser crónico y progresivo así como originar incapacidad cardíaca o la muerte muchos años después del episodio inicial.

DIAGNÓSTICO

 

El diagnóstico se realiza mediante los criterios de Jones. 2 criterios mayores, o un criterio menor y uno mayor hacen el diagnóstico.

Para hacer el diagnóstico se emplean los criterios descritos por Duckett Jones en 1944. La presencia de dos criterios mayores o uno mayor y uno menor hacen el diagnóstico de fiebre reumática aguda (Cuadro 1).

A pesar de la alta tecnología de las pruebas de laboratorio, el diagnóstico de la FR sigue siendo clínico. No es necesaria la presencia de títulos altos de antiestreptolisinas para el diagnóstico de FR.

Cuadro 1: CRITERIOS DE JONES

CRITERIOS MAYORES:

Carditis (algunas veces acompañada de debilidad, disnea o dolor precordial).Poliartritis (migratoria, de grandes articulaciones).

Corea de Sydenham (sacudidas de miembros o cara, dificultad en los movimientos finos como la escritura manual).

Eritema marginado (rash irregular en el tronco).Nódulos subcutáneos (pequeños, dolorosos, sobre superficies óseas).

CRITERIOS MENORES:

Fiebre reumática o enfermedad reumática cardíaca previa.

Artralgia (dolor en una o más articulaciones sin inflamación).

Fiebre.

Reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, leucocitosis).

Intervalo P-R prolongado en el ECG.

Elevación de anticuerpos antiestreptolisina 0.

Cultivo faríngeo positivo para estreptococo del grupo A.

Cuadro de escarlatina reciente.

 

 

EPIDEMIOLOGÍA

La mayor incidencia de FR se encuentra entre los 5 y 15 años de edad. No existe predilección de género, pero la Corea de Sydenham y la estenosis mitral se presentan principalmente en mujeres. No existe predisposición racial. Se identifica como principal factor de riesgo ambiental el hacinamiento.

La FR causa 400,000 muertes al año principalmente entre niños y adultos jóvenes. La Enfermedad Reumática del Corazón (ERC) afecta a un 30-45% de los pacientes con FR y es la manifestación más seria de la enfermedad. Se estima que por lo menos 12 millones de personas son comúnmente afectadas por la enfermedad, dos millones de estos requieren hospitalización frecuente y un millón necesitará cirugía del corazón en los próximos 5 a 20 años.

Se sabe qué factores ambientales y socioeconómicos juegan un papel indirecto, pero importante, en la magnitud y severidad de la FR; factores como escasez de recursos para proveer calidad en los cuidados de la salud, preparación inadecuada de personal médico respecto a la enfermedad y el desconocimiento de la misma por parte de la comunidad.

TRATAMIENTO

El tratamiento farmacológico en el adulto incluye penicilina procaínica en dosis de 800 000 U vía intramuscular cada 24 horas por 10 días o, en su defecto, penicilina benzatínica de 1.2 millones vía intramuscular en una sola dosis.

En caso de alergia a la penicilina, se utiliza la Eritromicina en dosis de  250 a 500 mg VO cada seis horas por 10 días.

El tratamiento pediátrico para la FR, consiste en 400 000 U de penicilina procaínica vía intramuscular cada 24 horas por 10 días, y en caso de alergia a la penicilina se utiliza Eritromicina en dosis de 30 a 50 mg/kg/día cada seis horas por 10 días.

Los Salicilatos son utilizados en la fase aguda por sus propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias, se utilizan en dosis de 600 mg a 1000 mg cada seis horas en la en adultos y en dosis de 40 mg/k de peso cada seis horas.

La Prednisona también es utilizada en dosis de 40 a 60 mg/día vía oral en una sola con disminución gradual en dos semanas; en niños se administra 1-2 mg/kg/díavía oral en una sola toma y se disminuye gradualmente en una semana.

Como tratamiento no farmacológico, el reposo absoluto es una indicación que no debe ser pasada por alto, principalmente en pacientes con carditis.

PREVENCIÓN

La prevención primaria debe ir encaminada al correcto tratamiento de la infección de vías respiratorias superiores. La Faringoamigdalitis, es una enfermedad en la que la faringe y las amígdalas están inflamadas.

Se presenta con inflamación, eritema y exudado faríngeo. La causa principal de Faringoamigdalitis es viral y autolimitada y solo debe ser manejada con tratamiento sintomático; sin embargo, se estima que un 15 a 30% de las Faringoamigdalitis en pacientes de 5 a 15 años de edad, son de origen bacteriano o se encuentran complicadas con bacterias.

Puede llegar a ser un poco complicado el diagnóstico diferencial entre infección viral y bacteriana, pero como datos característicos, la infección bacteriana, a diferencia de la viral, no cursa con rinorrea y tos. Además, la infección bacteriana se presenta con adenopatías cervicales anteriores, fiebre mayor a 38ºC y exudado blanquecino en amígdalas.

El tratamiento de la FR en pediátricos se utilizan 400,000 U de Penicilina procaínica I.M. cada 24 horas por 10 días.

En caso de alergia a la Penicila, se utiliza Eritromicina a dosis de 30 a 50 mg/kg/día cada 6 horas por 10 días en pacientes pediátricos.

La principal bacteria relacionada con esta enfermedad es el Estreptococo Beta Hemolítico del grupo A, también llamado Estreptococo pyogenes. Por lo tanto, radica en este concepto epidemiológico la importancia de tratar adecuadamente las infecciones de las vías respiratorias superiores para prevenir la aparición de la fiebre reumática como secuela tardía de una infección faríngea.

El reposo es indispensable en el paciente con FR, principalmente si existen síntomas de carditis.

El cultivo faríngeo es el estándar de oro para el diagnóstico de una Faringoamigdalitis estreptocócica, sin embargo, al encontrarse los síntomas característicos anteriormente mencionados, es aceptable el tratamiento empírico con antibióticos.

El Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo A, es la principal etiología Bacteriana de la Faringoamigdalitis.

 

La principal causa de Faringoamigdalitis es Viral. Pero entre el 5-15% de los casos es o se complica con bacterias.

El esquema de tratamiento para la Faringoamigdalitis bacteriana consiste en:

Paracetamol, para la analgesia de la odinofagia provocada por la hipertrofia amigdalina, con dosis de 500 mg cada 8 horas por 3 a 5 días en adultos. El antibiótico de elección es la Penicilina en dosis adulta de 500 mg cada 8 horas por 10 días.

Se recomienda también, debido a la cada vez más creciente resistencia bacteriana, la amoxicilina con ácido clavulánico en dosis adulta de 500 mg cada 8 horas por 10 días. En caso de alergia a la Penicilina y sus derivados, se recomienda la Eritromicina con dosis adulta de 500 mg cada 6 horas por 10 días o Cefalosporinas de primera generación con dosis adulta de 750 mg cada 12 horas por un periodo de 10 días.

El tratamiento de elección para la Faringoamigdalitis Bacteriana es la Penicilina.

Sin embargo, actualmente es la Amoxicilina con Ácido Clavulánico el tratamiento más empleado.

El tratamiento de erradicación del Estreptococo pyogenes debe hacerse con base a Penicilina benzatínica de 1.2 millones de U dosis adulta (en pacientes <30 kg se administran 600 000 U), cada 21 días (a partir del tratamiento inicial) por un periodo de 3 meses (4 aplicaciones en 3 meses).

Además del tratamiento farmacológico, se debe indicar al paciente abundante ingesta de líquidos y, de aceptarlo, colutorios (gargarismos) con agua bicarbonatada.

Además de la FR, el Estreptococo Beta Hemolítico del grupo A tiene la capacidad de ocasionar Impétigo, fascitis necrotizante, Síndrome de Choque Tóxico por Estreptococos (SSTE) y Glomerulonefritis post-estreptocócica.

REFERENCIAS

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 Diabetes Mellitus: Pandemia del Siglo XXI

Sonidos Cardiacos

2 Comments

  1. Felicidades Luis Fabian; bien escrito!

    • Muchas gracias doctora. Me alegra haya sido de su agrado.
      Le invito a ver mis demás publicaciones, espero sean también de su agrado y utilidad.
      Saludos cordiales.

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