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Neuralgia Postherpética: El Dolor del Siglo XXI

Posted by on Feb 17, 2014 | 2 comments

Neuralgia Postherpética: El Dolor del Siglo XXI

Los virus Herpes (serpiente) tipo 3, responsable de la varicela y el Zoster, nos viene acompañando en nuestra evolución, como otros seres vivos, desde que el hombre es hombre, comparten nuestra historia, nuestro medio ambiente y nuestro cuerpo, pues son gérmenes parásitos puros muy lábiles. De hecho no pueden sobrevivir fuera de nosotros y toleran muy mal casi cualquier sistema de desinfección.

Somos su único hábitat conocido, por eso se han adaptado, para sobrevivir acantonados en nuestros ganglios sensitivos cuando nuestro sistema inmune les persigue y son en extremo contagiosos. En nuestro medio la mayoría de los niños ha tenido contacto con la infección. La varicela es una afección sistémica, que suele ser benigna en la infancia, y más grave en la edad adulta.

La evolución no sólo nos ha beneficiado a nosotros como especie, también a nuestros parásitos que se extinguirán con nosotros si desaparecemos de la Tierra.

Como todos los virus viven integrados dentro una célula acoplando su ADN al de la víctima que lo reproduce al tiempo que el suyo propio. Esto explica la ineficacia del tratamiento y la razón por la que solo podemos adoptar medidas preventivas o sintomáticas ante su presencia.

En determinadas circunstancias esos virus pueden reactivarse dando lugar a una infección localizada, el herpes zoster, que se asocia con un dolor muchas veces persistente, la Neuralgia postherpética.

El herpes zoster es una enfermedad relativamente frecuente que afecta sobre todo, a individuos de más de 50 años. Esta enfermedad afecta a un grupo nervioso y el dermatomo que lo cubre, dando lugar a un rash cutáneo y neuralgia.

La presentación clínica puede iniciarse con el rash o por la neuralgia, en ocasiones puede existir una sola de las sintomatologías. Suele aparecer sin que exista un factor claro desencadenante, aunque un 50% de los afectados presentan síntomas prodrómicos. El primer síntoma local es el dolor o la hiperalgesia en el dermatomo afecto, seguido 3-4 días después de la aparición de cúmulos vesiculares localizados a lo largo de aquél. El rash del herpes zoster se caracteriza por la aparición de vesículas o ampollas sobre una base eritematosa, que tiene una distribución unilateral sobre el dermatotomo afecto.

Las lesiones vesiculares suelen durar alrededor de siete días, que evolucionan a costras que dejan una erosión superficial. La curación puede dar lugar a cicatrización. Los segmentos torácicos son los que se afectan con mayor frecuencia (50%).

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La rama oftálmica del trigémino, es la más frecuentemente afectada de los pares craneales. Las lesiones pueden acompañarse de quemosis y queratoconjuntivitis y úlceras corneales persistentes por la anestesia que suele asociarse al cuadro.

Las complicaciones del herpes zoster incluyen la sobreinfección bacteriana, la cicatrización, la afectación oftalmológica, el síndrome de Ramsay-Hunt, la meningo-encefalitis y la parálisis motora.

En personas mayores, la complicación más habitual es la neuralgia postherpética, con dolor intenso, de muy difícil control. El dolor puede ser continuo o de características paroxísticas y puede durar desde semanas a meses. A veces puede asociarse parálisis motora por la posible diseminación a fibras motoras.

El diagnóstico de la varicela y del herpes zoster se basa en la historia clínica y en el examen clínico de las lesiones, y por los estudios serológicos con una elevación de los títulos de anticuerpos específicos.

El Tratamiento del herpes zoster debe ser sintomático, para evitar la sobreinfección de las lesiones.

En mayores de 50 años, inmunocomprometidos o en pacientes con afectación ocular está indicada la administración de tratamiento oral con antivirales (Aciclovir, Famviclovir o Valaciclovir durante una semana).

El tratamiento del dolor debe igualmente ser precoz e intenso haciendo esto que un cuadro de neuralgia sea menos intenso en caso de presentarse.

La inmunidad celular juega un papel central en el desarrollo del herpes zoster -los niveles de anticuerpos contra el virus de varicela-zoster permanecen estables con la edad-. La incidencia y severidad del herpes zoster y de la neuralgia postherpética está relacionada con una disminución de la respuesta inmunitaria celular frente al virus, propia de la edad.

Angeles es una paciente de 63 años, acudió tras haber padecido un herpes intercostal y desarrollar una neuralgia de difícil control. Ya había recibido antes de acudir a la unidad del dolor, amitriptilina, pregabalina y tramadol a dosis altas con escasa respuesta. Su dolor, quemante eléctrico, le atormentaba, impidiéndole el contacto con cualquier cosa, haciéndola estar en casa con apenas una blusa de gasa fina para minimizar el roce de la ropa, hasta una corriente de aire le molestaba.

Iniciamos tratamiento con oxycodona con naloxona por su hábito estreñido hasta 40 mg al día y le empezamos a aplicar crema anestésica tópica (EMLA)

El resultado fue prometedor y decidimos añadir lidocaína en parches tópicos al 5% mejorando de forma intensa pero incompleta y relacionada con el uso de los parches.

Optamos pues por emplear capsaicina tópica en parche al 8%. La capsaicina bloquea las fibras C depleccionando de sustancia P las terminaciones nerviosas. Su uso es simple pero muy doloroso, por lo que precisa la preparación de la zona con crema anestésica una hora antes y la vigilancia del paciente mientras se aplica (se debe hacer con vigilancia por lo que está reservado para su uso en centros sanitarios).

Tras retirarlo, Ángeles quedó con una zona enrojecida, pero a las pocas horas notó como si la interferencia se hubiera apagado. Su dolor desapareció y no volvió a presentarse hasta la fecha  (20 meses después).

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La razón de la reactivación no la conocemos a ciencia cierta, pero sabemos algunas estrategias de prevención. La dieta rica en frutas y verduras disminuye la incidencia y el uso de una vacuna disminuye el número y severidad de cuadros de Neuralgia postherpetica.

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Se ha demostrado que la administración de una vacuna de virus atenuado de varicela zoster que contenga una concentración de unidades formadoras de colonias suficiente (12 veces superior a la de la vacuna de la varicela) puede reducir en un 51% de la incidencia del zoster y de un 67% la de neuralgia postherpética. Esta vacuna está comercializada en EEUU y Reino Unido, no así en España hasta el momento.

No dejes de leer artículos y casos clínicos del Dr. Alfonso Vidal:

El Dolor en SCHOPENHAUER

OSTEOSARCOMA: El Octavo Pasajero

 

 

2 Comments

  1. Curiosa utilidad de la capsaicina, sustancia común a muchas especies de pimiento picante (guindilla, chile, …) muy irritante y responsable de la sensación quemante que producen en la boca todos esos pimientos tan utilizados culinariamente.

  2. Tengo 71 años de edad y desde el dia 6 de Julio 2017 que se me diagnostico Herpes zoster, el dolor ha sido intermitente en mi mano izquierda, brazo y hombro, a veces no me deja dormir, el seguro social de Mexico, al principio me prescribio Aciclovir por 2 semanas, carbamazepina y diclofenaco, despues de 1 mes el dolor post herpetico se hizo presente con mas furia y me recetaron pregabalina 75 mg por 20 dias y diclofenaco con omeprazol para controlar mi gastritis.
    Estoy por cumplir los 20 dias de tratamiento y el dolor sigue igual, que tartamiento dentro del seguro social me recomiendan?
    muchas gracias.

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