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El dolor y la muerte

Posted by on Nov 4, 2013 | 2 comments

El dolor y la muerte

Nacemos para morir. La vida siempre tiene fecha de caducidad y el tiempo, su aliado más fiel, ratifica de forma inexorable esta realidad. Sin embargo, aunque todos hemos de morir, algunas muertes nos parecen más injustas, casi crueles. La muerte inesperada, la de los inocentes.

Elvira  acudió a consulta por primera vez en el mes de mayo. Ya había sido operada de un cáncer de mama dos años atrás. Acudía por la aparición de un dolor óseo a nivel costal de difícil control con naproxeno y tramadol a dosis altas.

Con apenas 37 años y dos hijos pequeños, despertaba ternura por su fragilidad y por la viveza con la que sufría aquellas molestias. Comenzamos un tratamiento con fentanilo transdérmico a dosis crecientes y planteamos el uso de radioterapia local en la metástasis ósea costal. De otro lado, la quimioterapia parecía controlar la diseminación y apenas generaba efectos secundarios. Un ligero prurito en palmas y plantas de los pies.

Tras cinco meses de tratamiento, la paciente comenzó de nuevo con dolor intenso en la cadera. Un tac evidenció metástasis óseas en la pelvis de ambos fémures y en la quinta vértebra lumbar. El dolor precisó un incremento de la dosis de fentanilo transdérmico y dosis ocasionales de fentanilo oral para el dolor irruptivo.

Dado el incremento de los síntomas optamos por realizar un bloqueo epidural analgésico con colocación de catéter tunelizado conectado a una bomba externa. La paciente mejoró de forma espectacular. Prácticamente asintomática a los cinco días, con dosis progresivas de bupivacaína y morfina epidurales.

Ante la perspectiva de un incremento de síntomas y una esperanza de vida mayor de seis meses, optamos por la colocación de una bomba implantada de flujo fijo con catéter intratecal. Un sistema totalmente implantado con un reservorio de 40 ml con un flujo fijo de 0,5 ml al día.

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Colocamos el dispositivo en quirófano y comenzamos la infusión a dosis equivalente vía intratecal (aproximadamente una décima parte de la usada por vía epidural). La paciente fue dada de alta, necesitando revisiones para el relleno de la bomba cada dos meses. La dosis inicial de analgesia precisó revisión al alza en las tres siguientes visitas. La cuarta visita se acompañó de disfagia y odinofagia después de una sesión de radioterapia vertebral.

Una endoscopia descubrió una estenosis esofágica friable y no abordable con dilatación o cirugía. Todo ello coincidió con un empeoramiento progresivo del dolor. Nuevas metástasis a varios niveles en húmero, y vértebras torácicas precisaron duplicar la dosis de analgesia intratecal añadiendo dexmedetomidina a la bupivacaina y morfina empleadas.

La paciente empeoró en su estado general, cada vez con más dificultades para incorporarse, sentarse e incluso cambiar de postura en la cama. Comenzó a tener edemas en miembros inferiores. Perdió peso de forma progresiva y empezó a tener lapsus de memoria. Un nuevo tac craneal apreció una metástasis cerebral que comenzaba a desplazar la línea media.

Varias semanas después la paciente falleció. Además de la vía intratecal empleamos un suplemento de sedación intravenosa. Murió en compañía de sus seres queridos en un entorno de intimidad.

Nuestra paciente acudió para recibir tratamiento para el dolor: usamos los mejores medicamentos, opioides agonistas selectivos por la mejor vía de administración, la vía intratecal, que disminuye la dosis y los efectos secundarios y mejora los resultados por su acción central. Incluso empleamos los medios tecnológicos más sofisticados: las bombas implantables con catéteres de silicona aptas para largos periodos de utilización.

Lo hicimos lo mejor que pudimos, lo mejor que se puede y nuestra paciente falleció. Falleció como suponíamos de su enfermedad. Nuestro tratamiento no la curó, probablemente no modificó el curso de su enfermedad. Sin embargo, creemos que mejoró su vida, la hizo más confortable y ayudó en el terrible momento de su final, tanto a ella como a su familia.

Es difícil para nosotros renunciar al objetivo completo de la curación, y también, aceptar que nuestros pacientes fallezcan a pesar de nuestros cuidados. Es difícil sobreponerse a la experiencia de la muerte. Es complejo aceptar la muerte de los otros, porque siempre existe un vínculo personal que se consume con la muerte.

La muerte de los otros, además, anticipa la nuestra propia y nos recuerda que somos seres limitados, en conocimientos y en esperanza de vida. Descanse en paz. Nosotros pusimos los mejores medios, los conocimientos a su alcance…

 ¡Ojalá el tiempo nos permita combatir todos los casos con el resultado más óptimo para todos los pacientes!

No dejes de leer casos clínicos y artículos del Dr. Alfonso Vidal:

Lumbalgia: La Historia Interminable

Dolor en el cáncer de mama

 

 

 

2 Comments

  1. Dr.Vidal,
    a pesar de lo triste que puede parecer su relato, me gustaría darle las gracias por su sencilla y humana redacción.
    Gracias por sus conocimientos y su puesta al servicio de todos, gracias por permitir que ese momento, ineludible para todos los seres humanos, sea lo más íntimo y liviano posible.
    En definitiva, gracias por su comprensión y aceptación de la realidad, que como bien dice nos iguala.
    Un saludo

  2. Gracias por su acompañaniento y por
    aplicar todo su conocimiento y la tecnología actual para palear está enfermedad que por un camino u otro termina con la muerte. Tengo y padezco esta enfermedad desde el año 2006, cancer de mama.Hoy estoy con dolor en articulación izquierda (fémur-cadera).Me irradiaron la zona y estoy con medicacion para el dolor. Estoy rezando para curarme y poder caminar sin bastón. Mi nombre es Azucena Pou y cualquier dato o sugerencia sobre un tratamiento que considere que puedo hacer se lo agradecería Doctor.

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