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Dolor Torácico

Posted by on Oct 2, 2013 | 2 comments

Dolor Torácico

El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias y representa un desafío diagnóstico que obliga al médico a realizar un juicio correcto.

El dolor torácico es una molestia o dolor que se siente en algún punto a lo largo de la parte frontal del cuerpo entre el cuello y el abdomen superior.

Muchas personas que experimentan dolor torácico sienten temor de que sea un ataque cardíaco.  Hay muchas causas posibles de dolor torácico. Algunas causas no son peligrosas para la salud, mientras que otras son serias e incluso potencialmente mortales.

Cualquier órgano o tejido en el tórax puede ser el origen del dolor, incluyendo el corazón, los pulmones, el esófago, los músculos, las costillas, los tendones o los nervios. El dolor también se puede propagar hacia el tórax desde el cuello, el abdomen y la espalda. Se calcula que un 8,4% de los pacientes que acuden a esta consulta lo hacen por dolor torácico; de ellos, un 63% son ingresados con la sospecha de que la etiología del dolor, es de origen cardíaco. El resto, son dados de alta al creer que la causa del dolor es de origen no cardíaco. Sin embargo, en su evolución, el 50% de los ingresados con sospecha de patología cardíaca, no cumplió los criterios de diagnósticos. Por otra parte, de los dados de alta como dolor no cardíaco, un 1,3% tenía un infarto agudo de miocardio (IAM) no diagnosticado, con una mortalidad del 16%, y se convirtió en la causa más frecuente de mala práctica. Este tipo de error médico constituye entre el 29 y el 39% de los motivos de demandas judiciales en el sur de los Estados Unidos. En las últimas décadas se han propuesto soluciones para mejorar el diagnóstico de los pacientes con dolor torácico, incluyendo el uso de guías diagnósticas, la formación de equipos multidisciplinarios y el ingreso en unidades especiales para la atención del paciente con dolor torácico.

Causas

Cardíacas:

  • Angina o un ataque cardíaco. El síntoma más común es el dolor en el pecho, que se puede sentir como dolor opresivo, presión fuerte o dolor constrictivo. El dolor se puede irradiar al brazo, el hombro, la mandíbula o la espalda.
  • Una ruptura de la pared de la aorta, el gran vaso sanguíneo que lleva la sangre del corazón al resto del cuerpo, (disección aórtica) causa dolor intenso y súbito en el tórax y en la parte superior de la espalda.
  • La hinchazón (inflamación) en el saco que rodea el corazón (pericarditis) causa dolor en la parte central del pecho.

Pulmonares:

  • Un coágulo de sangre en el pulmón (embolia pulmonar).
  • Colapso del pulmón (neumotórax).
  • Neumonía, la cual causa dolor agudo en el pecho que a menudo empeora cuando uno tose o toma una respiración profunda.
  • La inflamación del revestimiento alrededor del pulmón (pleuresía) puede causar dolor torácico que generalmente se siente agudo y que a menudo empeora cuando uno tose o hace  una respiración profunda.

 

Problemas del aparato digestivo:

  • Espasmos o estrechamiento del esófago (el conducto que lleva el alimento desde la boca hasta el estómago)
  • Cálculos biliares, que causan dolor que empeora después de una comida (con mayor frecuencia una comida grasosa)
  • Acidez gástrica o reflujo gastroesofágico (ERGE)
  • Úlcera gástrica o gastritis (dolor urente que ocurre si el estómago está vacío y mejora cuando uno come)

Otras causas:

  • Ataque de pánico, que a menudo ocurre con respiración rápida
  • Inflamación donde las costillas se unen al esternón (costocondritis)
  • Herpes zóster, el cual causa dolor agudo con hormigueo en un lado, que se extiende desde el tórax hasta la espalda y que puede provocar una erupción

 

Diagnóstico

Se basa principalmente en los antecedentes del paciente (hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidémico, etc.), en la localización del dolor y el examen físico.

Localización del dolor. El dolor causado por isquemia aguda miocárdica tiene una localización retroesternal; es debido a causas pulmonares, habitualmente se sitúa sobre los campos pulmonares; el gastrointestinal produce molestia a nivel epigástrico, aunque cuando tiene origen esofágico puede ser retroesternal fácilmente confundible con un dolor de origen cardíaco.

Tipo de dolor. El dolor producido por isquemia se describe como una opresión sobre el pecho (signo de Levine). El dolor que se modifica con los movimientos se asocia con las causas pulmonares o musculoesqueléticas. El dolor con sensación de quemadura es sugestivo de algún compromiso esofágico.

Duración del dolor. Si el dolor se irradia hacia el cuello o el brazo izquierdo es sugestivo de enfermedad isquémica del miocardio; si por el contrario se irradia hacia el esternón y/o la espalda puede ser debido a disección aórtica, trastorno esofágico o proceso gastrointestinal.

Examen físico. Lo primordial es la confirmación o descarte de anormalidades hemodinámicas: se buscan signos de shock. La hipotensión arterial y el riesgo periférico deficiente producen alteraciones sensoriales, palidez, piel sudorosa, oliguria y dificultad respiratoria. Al principio la hipervolemia venosa central se manifiesta por distensión de las venas superficiales (se observa mejor en el cuello); posteriormente edema pulmonar o edema periférico. La plétora central se debe a obstrucción del retorno venoso (neumotórax, embolia pulmonar) o bien a enfermedad cardíaca (distensión muscular de los músculos y tendones entre las costillas).

 

Tratamiento

El tratamiento dependerá de la causa de del dolor, pero en caso de que sea de origen cardiovascular, también dependerá si el paciente tiene o no, cambios hemodinámicos:

Atención del paciente con hemodinámica anormal. Se administra oxígeno, 5 litros/minuto con mascarilla. Se inserta catéter IV número 16 y se inicia la administración de líquido intravenoso de acuerdo al volumen de líquidos estimados clínicamente. Se mide la presión venosa central. Se da tratamiento según el diagnóstico probable.

  1. Shock cardiogénico con ausencia de edema pulmonar: se administran 100-300 ml de solución cristaloide en un lapso de 30 minutos. Si se mejora la tensión arterial se continúa con la venoclisis en dosis de 100-200 ml por hora. Se administra morfina, 2 a 4 mg por vía intravenosa, cada 20 minutos hasta que el dolor y la disnea sean controlados. Se hospitaliza en la unidad de cuidados intensivos  y se revasculariza inmediatamente en caso de un infarto agudo de miocardio.
  2. Si existe insuficiencia cardíaca congestiva secundaria al infarto agudo del miocardio se administran 20 a 40 mg de furosemia por vía intravenosa. Se administra también 2 a 4 mg de morfina y o.4 mg de nitroglicerina sublingual o en su defecto, 5 mg de dinitrato de isosorbide. Se hospitaliza al paciente de inmediato en la unidad de cuidados intensivos.

Atención del paciente sin compromiso hemodinámico. Se administra oxígeno 3 a 5 l/min mediante cánula nasal o mascarilla. Se inicia monitoría electrocardiográfica continua. Si muestra pruebas de infarto agudo de miocardio, se valora al paciente para posible terapéutica trombolítica. Para el dolor se indica morfina en dosis de 2 a 5 mg por vía intravenosa o dinitrato de isosorbide, 5-10 mg por vía sublingual. Se corrige la existencia de cualquier arritmia importante y se deja en observación.

Los pacientes con dolor torácico grave e intenso se hospitalizan para valoración, a menos que se diagnostique con certeza una patología que no requiere hospitalización.

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2 Comments

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